Бесплатно по России
8 800 550 15 88
г. Тюмень
Личный кабинет
Родителям
Программа суррогатного материнства
Программа донорства ооцитов
Заявка
Услуги
Суррогатным мамам
О программе суррогатное материнство
Часто задаваемые вопросы
Анкета
Донорам ооцитов
О программе донорства ооцитов
Часто задаваемые вопросы
Анкета
О компании
Наши партнёры
Блог
Отзывы
Контакты
Контакты
Главная
Донорам ооцитов
Анкета донора ооцитов
Анкета донора ооцитов
Все поля обязательны для заполнения, пожалуйста подойдите к ответам на вопросы серьезнее.
Анкета заполняется девушками до 33 лет. Если у вас не получилось заполнить анкету на сайте, просьба написать нам на электронную почту
info@surmam.ru
Фамилия Имя Отчество
Телефон
+7 (___) ___-__-__
E-mail
Придумайте логин
Девичья фамилия (указывается фамилия до брака или фраза "не меняла")
Дата рождения
Год
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
Месяц
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Число
Гражданство
Национальность
Место рождения
Адрес постоянного места жительства (прописка)
Адрес фактического места жительства
Ссылки на соц. сети
Вконтакте
Instagram
Одноклассники
Facebook
Образование
Выберите один вариант
Среднее
Средне-специальное
Высшее не оконченное
Высшее
Учебное заведение
Специальность по образованию
Группа крови / резус фактор
Выберите один вариант
O(I) Rh+
O(I) Rh-
A(II) Rh+
A(II) Rh-
B(III) Rh+
B(III) Rh-
AB(IV) Rh+
AB(IV) Rh-
Размер груди
Размер бёдер
Размер одежды
Размер обуви
Вы правша или левша?
Правша
Левша
Амбидекстер
Тип телосложения?
Выберите один вариант
Астенический (общая худощавость)
Нормостенический (размер тела пропорциональный)
Гиперстенический (кости тяжелые и широкие)
Рост (см.)
Вес (кг.)
Тип внешности
Выберите один вариант
Азиатский
Европейский
Кавказский
Славянский
Нордический
Цвет волос
Выберите один вариант
Блонд
Брюнет
Каштановый
Русый
Рыжий
Светло-русые
Шатен
Цвет волос в детстве
Выберите один вариант
Блонд
Брюнет
Каштановый
Русый
Рыжий
Светло-русые
Шатен
Цвет глаз
Выберите один вариант
Голубой
Зеленый
Серый
Карий
Черный
Менялся ли цвет глаз?
Да
Нет
Носите ли вы контактные линзы и очки?
Да
Нет
Густота волос и их структура?
Выберите несколько вариантов
Тонкие
Нормальные
Густые
Прямые
Вьющиеся
Кудрявые
Есть ли седые волосы? (с какого возраста)
Есть ли у вас веснушки?
Да
Нет
Тип кожи
Выберите один вариант
Очень светлая – сгорает
Светлая- загар ложится мягко
Смуглая – загар прилипает
Тип характера
Выберите один вариант
Сангвиник
Флегматик
Холерик
Меланхолик
Какой у вас склад ума?
Выберите несколько вариантов
Гуманитарный
Синтетический
Аналитический
Знание иностранных языков (речь, письмо, чтение)?
Какие фильмы предпочитаете смотреть? (драмы, комедии, боевики, ужасы, не люблю фильмы, смотрю мультики)?
На сколько вы любопытны? (1-наименьшее, 10-наибольшее)
Опишите свой голос
Выберите несколько вариантов
Грубый
Высокий
Звонкий
Громкий
Низкий
Хриплый
Бас
Монотонный
Занимаетесь ли вы творчеством? (рисуете, вяжите, сочиняете стихи, поёте, вышиваете и т.д.)
Есть ли у вас хобби? Если да, то какое?
Добиваетесь ли вы своих целей?
Да
Нет
Занимаетесь ли вы спортом? Если да, то каким?
Занимались ли вы спортом в детстве? Если да, то каким?
Опишите свою личность
Употребление наркотиков?
Да
Нет
Употребление алкогольных напитков?
Да
Нет
Курение?
Да
Нет
Наличие судимости?
Да
Нет
Количество детей? (пол, дата рождения, вес и рост при рождении)
Есть ли проблемы у детей со здоровьем?
(зрение, слух, слабая концентрация внимания, гиперактивность, умственная отсталость, аллергия, дерматит, бронхит, пневмония)
Есть ли у вас родные братья/сестры? (если есть, то сколько и кто)
Есть ли долгожители в семье (по чьей линии и сколько лет)
Национальность вашего папы и год рождения / годы жизни
Цвет волос и цвет глаз вашего папы
Оцените здоровье вашего папы по 5-ти бальной шкале (1-очень плохо, 5-хорошо)
Национальность вашей мамы и год рождения / годы жизни
Цвет волос и цвет глаз вашей мамы
Оцените здоровье вашей мамы по 5-ти бальной шкале (1-очень плохо, 5-хорошо)
Перенесенные у вас заболевания, дата и результаты их лечения?
(гонорея, сифилис, хламидиоз, уреаплазмоз, токсоплазмоз, цитомегаловирус, коклюш, краснуха, свинка, гепатиты, ветряная оспа, корь, скарлатина, псориаз)
Есть ли проблемы со слухом?
Да
Нет
Оцените состояния зубов по 10 бальной шкале (1 очень плохие, 10 очень хорошее)
Есть ли у вас проблемы с прикусом?
Да
Нет
Наличие у вас наследственных / приобретенных заболеваний
Приходилось ли вам прибегать к психологической помощи? (дата и причина)
Перенесенные операции (диагноз и дата)
Генетические заболевания / проблемы в вашей семье?
(сердечнососудистые заболевания, высокое кровяное давление, психические расстройства, суицид (самоубийство), эпилепсия, диабет, алкоголизм, проблемы со зрением/слухом, двойни, тройни и прочее)
Как часто болеете простудными заболеваниями?
Есть ли эрозия? (если была, когда прижигали)
Аборты
(дата, срок прерывания и причина по каждому)
Вид прерывания: медикаментозный, хирургический, вакуумный
Беременность в анамнезе (замершая беременность, выкидыш, когда, на каком сроке и причина)
Есть ли лактация (грудное вскармливание) на данный момент?
Да
Нет
Внутриматочная спираль (наличие или отсутствие, дата постановки / снятия)
Используете ли вы контрацептивы?
Да
Нет
Укажите противозачаточные средства, которые вы используете в настоящее время
Первый день последнего менструального цикла
Год
2021
2020
Месяц
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Число
Предполагаемая дата начала следующего менструального цикла
Год
2021
Месяц
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Число
Продолжительность цикла.
(считается с первого дня месячных, по первый день (включительно) следующих месячных. Например, начало месячных 1 января, а следующие месячные 29 января. Цикл составит 29 дней.)
Опыт участия в программах доноров ооцитов
Укажите все даты пункции (месяц, год)
Фото в полный рост
Загрузить
Фото без макияжа
Загрузить
Фото лица
Загрузить
Фото почерка
Загрузить
Ваше фото в детстве
Загрузить
Фото на усмотрение
Загрузить
Возможность посещения г. Тюмени?
Да
Нет
Источник информации о нас
Отправить анкету