Анкета донора ооцитов

Все поля обязательны для заполнения, пожалуйста подойдите к ответам на вопросы серьезнее.
Анкета заполняется девушками до 33 лет. Если у вас не получилось заполнить анкету на сайте, просьба написать нам на электронную почту info@surmam.ru

Фамилия Имя Отчество

Телефон

+7 (___) ___-__-__

E-mail

Придумайте логин

Девичья фамилия (указывается фамилия до брака или фраза "не меняла")

Дата рождения

Гражданство

Национальность

Место рождения

Адрес постоянного места жительства (прописка)

Адрес фактического места жительства

Ссылки на соц. сети

Вконтакте

Instagram

Одноклассники

Facebook

Образование

Учебное заведение

Специальность по образованию

Группа крови / резус фактор

Размер груди

Размер бёдер

Размер одежды

Размер обуви

Вы правша или левша?

Правша

Левша

Амбидекстер

Тип телосложения?

Рост (см.)

Вес (кг.)

Тип внешности

Цвет волос

Цвет волос в детстве

Цвет глаз

Менялся ли цвет глаз?

Да

Нет

Носите ли вы контактные линзы и очки?

Да

Нет

Густота волос и их структура?

Выберите несколько вариантов

Есть ли седые волосы? (с какого возраста)

Есть ли у вас веснушки?

Да

Нет

Тип кожи

Тип характера

Какой у вас склад ума?

Выберите несколько вариантов

Знание иностранных языков (речь, письмо, чтение)?

Какие фильмы предпочитаете смотреть? (драмы, комедии, боевики, ужасы, не люблю фильмы, смотрю мультики)?

На сколько вы любопытны? (1-наименьшее, 10-наибольшее)

Опишите свой голос

Выберите несколько вариантов

Занимаетесь ли вы творчеством? (рисуете, вяжите, сочиняете стихи, поёте, вышиваете и т.д.)

Есть ли у вас хобби? Если да, то какое?

Добиваетесь ли вы своих целей?

Да

Нет

Занимаетесь ли вы спортом? Если да, то каким?

Занимались ли вы спортом в детстве? Если да, то каким?

Опишите свою личность

Употребление наркотиков?

Да

Нет

Употребление алкогольных напитков?

Да

Нет

Курение?

Да

Нет

Наличие судимости?

Да

Нет

Количество детей? (пол, дата рождения, вес и рост при рождении)

Есть ли проблемы у детей со здоровьем?
(зрение, слух, слабая концентрация внимания, гиперактивность, умственная отсталость, аллергия, дерматит, бронхит, пневмония)

Есть ли у вас родные братья/сестры? (если есть, то сколько и кто)

Есть ли долгожители в семье (по чьей линии и сколько лет)

Национальность вашего папы и год рождения / годы жизни

Цвет волос и цвет глаз вашего папы

Оцените здоровье вашего папы по 5-ти бальной шкале (1-очень плохо, 5-хорошо)

Национальность вашей мамы и год рождения / годы жизни

Цвет волос и цвет глаз вашей мамы

Оцените здоровье вашей мамы по 5-ти бальной шкале (1-очень плохо, 5-хорошо)

Перенесенные у вас заболевания, дата и результаты их лечения?
(гонорея, сифилис, хламидиоз, уреаплазмоз, токсоплазмоз, цитомегаловирус, коклюш, краснуха, свинка, гепатиты, ветряная оспа, корь, скарлатина, псориаз)

Есть ли проблемы со слухом?

Да

Нет

Оцените состояния зубов по 10 бальной шкале (1 очень плохие, 10 очень хорошее)

Есть ли у вас проблемы с прикусом?

Да

Нет

Наличие у вас наследственных / приобретенных заболеваний

Приходилось ли вам прибегать к психологической помощи? (дата и причина)

Перенесенные операции (диагноз и дата)

Генетические заболевания / проблемы в вашей семье?
(сердечнососудистые заболевания, высокое кровяное давление, психические расстройства, суицид (самоубийство), эпилепсия, диабет, алкоголизм, проблемы со зрением/слухом, двойни, тройни и прочее)

Как часто болеете простудными заболеваниями?

Есть ли эрозия? (если была, когда прижигали)

Аборты
(дата, срок прерывания и причина по каждому)
Вид прерывания: медикаментозный, хирургический, вакуумный

Беременность в анамнезе (замершая беременность, выкидыш, когда, на каком сроке и причина)

Есть ли лактация (грудное вскармливание) на данный момент?

Да

Нет

Внутриматочная спираль (наличие или отсутствие, дата постановки / снятия)

Используете ли вы контрацептивы?

Да

Нет

Укажите противозачаточные средства, которые вы используете в настоящее время

Первый день последнего менструального цикла

Предполагаемая дата начала следующего менструального цикла

Продолжительность цикла.
(считается с первого дня месячных, по первый день (включительно) следующих месячных. Например, начало месячных 1 января, а следующие месячные 29 января. Цикл составит 29 дней.)

Опыт участия в программах доноров ооцитов

Укажите все даты пункции (месяц, год)

Фото в полный рост

Загрузить

Фото без макияжа

Загрузить

Фото лица

Загрузить

Фото почерка

Загрузить

Ваше фото в детстве

Загрузить

Фото на усмотрение

Загрузить

Возможность посещения г. Тюмени?

Да

Нет

Источник информации о нас