Бесплатно по России
8 800 550 15 88
г. Тюмень
Личный кабинет
Родителям
Программа суррогатного материнства
Программа донорства ооцитов
Заявка
Услуги
Суррогатным мамам
О программе суррогатное материнство
Часто задаваемые вопросы
Анкета
Донорам ооцитов
О программе донорства ооцитов
Часто задаваемые вопросы
Анкета
О компании
Наши партнёры
Блог
Отзывы
Контакты
Контакты
Главная
Суррогатным мамам
Анкета суррогатной мамы
Анкета суррогатной мамы
Все поля обязательны для заполнения, пожалуйста подойдите к ответам на вопросы серьезнее.
Анкета заполняется девушками до 34 лет. Если у вас не получилось заполнить анкету на сайте, просьба написать нам на электронную почту
info@surmam.ru
Фамилия Имя Отчество
Телефон
+7 (___) ___-__-__
E-mail
Придумайте логин
Девичья фамилия (указывается фамилия до брака или фраза "не меняла")
Дата рождения
Год
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
Месяц
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Число
Гражданство
Национальность
Место рождения
Адрес постоянного места жительства (прописка)
Адрес фактического места жительства
Ссылка на соц. сети
Вконтакте
Instagram
Одноклассники
Facebook
Образование
Выберите один вариант
Среднее
Средне-специальное
Высшее не оконченное
Высшее
Учебное заведение
Специальность по образованию
Тип характера
Выберите один вариант
Сангвиник
Флегматик
Холерик
Меланхолик
Тип телосложения
Выберите один вариант
Астенический (общая худощавость)
Нормостенический (размер тела пропорциональный)
Гиперстенический (кости тяжелые и широкие)
Рост (см.)
Вес (кг.)
Размер одежды
Группа крови / резус фактор
Выберите один вариант
O(I) Rh+
O(I) Rh-
A(II) Rh+
A(II) Rh-
B(III) Rh+
B(III) Rh-
AB(IV) Rh+
AB(IV) Rh-
Семейное положение
Выберите один вариант
Незамужем
В гражданском браке
Замужем
Вдова
Количество браков?
Длительность браков
Согласие мужа на участие в программе
Да
Нет
ФИО супруга, дата рождения, национальность, гражданство, образование, место работы.
Опишите Ваши жилищные условия
Количество проживающих людей вместе с вами
Последнее место работы
Опишите свою личность
Занимаетесь ли вы спортом? Если да, то каким?
Имеете ли вы водительское удостоверение?
Да
Нет
Наличие автомобиля?
Да
Нет
Количество детей? (пол, дата рождения, вес и рост при рождении)
Есть ли лактация (грудное вскармливание) на данный момент
Да
Нет
Аборты (дата, срок прерывания и причина по каждому)
Виды прерывания: медикаментозный, хирургический, вакуумный.
Наличие кесарево сечения
Да
Нет
Беременность в анамнезе (замершая беременность, выкидыш, когда, на каком сроке и причина)
Как легко вы ходили во время беременности?
Выберите один вариант
Легко
Относительно легко
Иногда тяжело (токсикоз, отёки, тонус)
Тяжело
Как часто вы ложились в стационар во время беременности и причины?
Внутриматочная спираль (наличие или отсутствие, дата постановки / снятия)
Используете ли вы контрацептивы?
Да
Нет
Укажите противозачаточные средства, которые вы используете в настоящее время
Есть ли эрозия? (если была, когда прижигали)
Перенесенные операции (диагноз и дата)
Перенесенные заболевания, дата и результаты лечения
Гененетические заболевания / проблемы в вашей семье?
(сердечнососудистые заболевания, высокое кровяное давление, психические расстройства, суицид (самоубийство), эпилепсия, диабет, алкоголизм, проблемы со зрением/слухом, двойни, тройни и прочее)
Были ли проблемы бесплодия в вашей семье?
Да
Нет
Приходилось ли вам прибегать к психологической помощи? (дата и причина)
Употребление наркотиков?
Да
Нет
Употребление алкогольных напитков?
Да
Нет
Курение?
Да
Нет
Наличие судимости?
Да
Нет
Согласитесь ли вы переехать на время программы в другой город?
Да
Нет
Возможность посещения г. Тюмени?
Да
Нет
Кто будет помогать сидеть с ребенком/детьми во время программы?
Первый день последнего менструального цикла
Год
2021
2020
Месяц
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Число
Предполагаемая дата начала следующего менструального цикла
Год
2021
Месяц
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Число
Продолжительность цикла.
(считается с первого дня месячных, по первый день (включительно) следующих месячных. Например, начало месячных 1 января, а следующие месячные 29 января. Цикл составит 29 дней.)
Опыт участия в программах суррогатного материнства
Дата (месяц, год)
Укажите причину участия в программе суррогатного материнства
На какой тип отношений с семьей (ребенком) вы рассчитываете после окончания?
Что вы скажете, если ребенок, рожденный вами в программе "Суррогатного материнства", захочет с вами встретится?
Что вы скажете паре, выбравшей вас в качестве суррогатной мамы, чтобы убедить их в том, что вы не измените своего решения, после того, как родите их ребенка?
Желаемая стоимость послеродовой компенсации на восстановительный период
Желаемая ежемесячная оплата на период вынашивания
Фото в полный рост
Загрузить
Фото на усмотрение
Загрузить
Источник информации о нас
Отправить анкету