Анкета для суррогатных мам

Фамилия Имя Отчество

Телефон

+7 (___) ___-__-__

E-mail

Придумайте логин

Девичья фамилия (указывается фамилия до брака или фраза "не меняла")

Дата рождения

Гражданство

Национальность

Место рождения

Адрес постоянного места жительства (прописка)

Адрес фактического места жительства

Ссылка на соц. сети

Вконтакте

Instagram

Одноклассники

Facebook

Образование

Учебное заведение

Специальность по образованию

Тип характера

Тип телосложения

Рост (см.)

Вес (кг.)

Размер одежды

Группа крови / резус фактор

Семейное положение

Количество браков?

Длительность браков

Согласие мужа на участие в программе

Да

Нет

ФИО супруга, дата рождения, национальность, гражданство, образование, место работы.

Опишите Ваши жилищные условия

Количество проживающих людей вместе с вами

Последнее место работы

Опишите свою личность

Занимаетесь ли вы спортом? Если да, то каким?

Имеете ли вы водительское удостоверение?

Да

Нет

Наличие автомобиля?

Да

Нет

Количество детей? (пол, дата рождения, вес и рост при рождении)

Есть ли лактация (грудное вскармливание) на данный момент

Да

Нет

Аборты (дата, срок прерывания и причина по каждому)
Виды прерывания: медикаментозный, хирургический, вакуумный.

Наличие кесарево сечения

Да

Нет

Беременность в анамнезе (замершая беременность, выкидыш, когда, на каком сроке и причина)

Как легко вы ходили во время беременности?

Как часто вы ложились в стационар во время беременности и причины?

Внутриматочная спираль (наличие или отсутствие, дата постановки / снятия)

Используете ли вы контрацептивы?

Да

Нет

Укажите противозачаточные средства, которые вы используете в настоящее время

Есть ли эрозия? (если была, когда прижигали)

Перенесенные операции (диагноз и дата)

Перенесенные заболевания, дата и результаты лечения

Гененетические заболевания / проблемы в вашей семье?
(сердечнососудистые заболевания, высокое кровяное давление, психические расстройства, суицид (самоубийство), эпилепсия, диабет, алкоголизм, проблемы со зрением/слухом, двойни, тройни и прочее)

Были ли проблемы бесплодия в вашей семье?

Да

Нет

Приходилось ли вам прибегать к психологической помощи? (дата и причина)

Употребление наркотиков?

Да

Нет

Употребление алкогольных напитков?

Да

Нет

Курение?

Да

Нет

Наличие судимости?

Да

Нет

Согласитесь ли вы переехать на время программы в другой город?

Да

Нет

Возможность посещения г. Тюмени?

Да

Нет

Кто будет помогать сидеть с ребенком/детьми во время программы?

Первый день последнего менструального цикла

Предполагаемая дата начала следующего менструального цикла

Продолжительность цикла.
(считается с первого дня месячных, по первый день (включительно) следующих месячных. Например, начало месячных 1 января, а следующие месячные 29 января. Цикл составит 29 дней.)

Опыт участия в программах суррогатного материнства

Дата (месяц, год)

Укажите причину участия в программе суррогатного материнства

На какой тип отношений с семьей (ребенком) вы рассчитываете после окончания?

Что вы скажете, если ребенок, рожденный вами в программе "Суррогатного материнства", захочет с вами встретится?

Что вы скажете паре, выбравшей вас в качестве суррогатной мамы, чтобы убедить их в том, что вы не измените своего решения, после того, как родите их ребенка?

Желаемая стоимость послеродовой компенсации на восстановительный период

Желаемая ежемесячная оплата на период вынашивания

Фото в полный рост

Загрузить

Фото на усмотрение

Загрузить

Источник информации о нас

Анкета суррогатной мамы